Jakarta, CNBC Indonesia - Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui BPJS Kesehatan memberikan manfaat pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Namun, tidak semua pelayanan kesehatan menjadi tanggungan program JKN.
Ketentuan mengenai pelayanan kesehatan yang tidak dijamin tercantum dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Perpres Nomor 59 Tahun 2024. Per September 2026, Perpres Nomor 59 Tahun 2024 masih berstatus berlaku.
Dalam aturan tersebut terdapat 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh program JKN. Cakupannya antara lain pelayanan untuk tujuan estetik, pengobatan infertilitas, ortodonsi, pengobatan tertentu, hingga pelayanan yang sudah ditanggung oleh program lain.
Namun, istilah "tidak dijamin BPJS Kesehatan" tidak selalu berarti seluruh biaya otomatis harus dibayar sendiri oleh peserta. Sejumlah pelayanan dapat menjadi tanggungan program atau skema lain, seperti jaminan kecelakaan kerja, jaminan kecelakaan lalu lintas, atau pendanaan pemerintah tertentu.
Lantas, apa saja layanan kesehatan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan?
Berikut 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin berdasarkan Pasal 52 Perpres Nomor 59 Tahun 2024:
BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 52 ayat (2) secara khusus menyebut rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tidak dijamin.
Namun, terdapat pengecualian apabila peserta berada dalam keadaan darurat.
Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja tidak dijamin JKN apabila telah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
Dengan demikian, bukan berarti setiap peserta yang mengalami kecelakaan kerja otomatis harus membayar sendiri. Status penjaminannya perlu dilihat berdasarkan program yang memang bertanggung jawab atas kasus tersebut.
Pelayanan kesehatan yang jaminan pertanggungannya diberikan oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib tidak dijamin JKN sampai nilai atau ketentuan yang ditanggung sesuai peraturan perundang-undangan.
Perpres juga menyebut pertanggungan tersebut diberikan sesuai dengan hak kelas rawat peserta.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri tidak termasuk pelayanan yang dijamin program JKN.
Pelayanan kesehatan yang diberikan untuk tujuan estetik tidak dijamin BPJS Kesehatan.
Karena itu, perlu dibedakan antara tindakan medis yang diberikan berdasarkan kebutuhan kesehatan dengan pelayanan yang ditujukan untuk tujuan estetik.
Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas termasuk dalam kategori yang tidak dijamin JKN.
Pelayanan untuk meratakan gigi atau ortodonsi termasuk dalam kategori yang tidak dijamin BPJS Kesehatan.
Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol termasuk dalam pelayanan yang tidak dijamin JKN.
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri termasuk dalam kategori yang tidak dijamin.
Penentuan gangguan kesehatan yang masuk dalam kategori ini ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan tidak dijamin BPJS Kesehatan.
Dengan demikian, ketentuan tersebut tidak berarti seluruh pengobatan tradisional atau komplementer otomatis tidak dijamin. Yang menjadi pengecualian adalah layanan yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen tidak dijamin JKN.
Penentuan pengobatan dan tindakan medis yang masuk kategori tersebut ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik termasuk dalam kategori yang tidak dijamin JKN berdasarkan Pasal 52.
Namun, ketentuan tersebut perlu dibedakan dari pelayanan keluarga berencana. Perpres yang sama memasukkan keluarga berencana sebagai bagian dari manfaat pelayanan promotif dan preventif perorangan, yang meliputi konseling dan pelayanan kontrasepsi, termasuk vasektomi dan tubektomi yang bekerja sama dengan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN).
Sementara itu, pemenuhan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi bagi peserta serta penyediaannya diatur melalui ketentuan tersendiri.
Perbekalan kesehatan rumah tangga termasuk dalam kategori yang tidak dijamin oleh JKN.
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa (KLB), atau wabah termasuk dalam kategori yang tidak dijamin program JKN.
Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah termasuk dalam kategori yang tidak dijamin.
Penentuan kejadian yang masuk kategori tersebut ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial termasuk dalam kategori yang tidak dijamin JKN.
Namun, tidak dijamin JKN tidak otomatis berarti seluruh biayanya harus dibayar pasien karena kegiatan bakti sosial dapat memiliki skema pembiayaan tersendiri.
Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang termasuk kategori yang tidak dijamin JKN apabila pelayanan tersebut telah dijamin melalui skema pendanaan lain yang dilaksanakan kementerian/lembaga atau pemerintah daerah sesuai peraturan perundang-undangan.
Karena itu, tidak tepat jika ketentuan tersebut disederhanakan menjadi seluruh korban tindak pidana pasti tidak mendapat jaminan BPJS Kesehatan. Keberadaan skema pendanaan lain merupakan bagian penting dari ketentuan tersebut.
Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri) termasuk dalam kategori yang tidak dijamin JKN.
Pelayanan lainnya yang tidak mempunyai hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan kepada peserta juga tidak dijamin.
Pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung dalam program lain tidak menjadi tanggungan JKN.
Ketentuan ini menunjukkan bahwa status penjaminan suatu pelayanan perlu dilihat berdasarkan program yang memang bertanggung jawab, bukan langsung disimpulkan sebagai biaya pribadi peserta.
Peserta JKN tetap perlu mengikuti sistem pelayanan dan rujukan yang berlaku. Namun, sistem rujukan saat ini tidak hanya didasarkan pada urutan fasilitas kesehatan, tetapi juga pada kebutuhan medis pasien dan kemampuan pelayanan fasilitas kesehatan.
Ketentuan tersebut diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan. Sistem rujukan mempertimbangkan kebutuhan medis pasien, kemampuan pelayanan fasilitas kesehatan, aksesibilitas berupa jarak dan waktu tempuh, serta kualitas pelayanan. Sistem rujukan juga tidak dilakukan berdasarkan pertimbangan biaya.
Permenkes tersebut mengatur rujukan vertikal, rujukan horizontal, dan rujuk balik. Dalam kondisi tertentu, ketentuan rujukan dikecualikan, antara lain untuk pasien dalam keadaan gawat darurat, kejadian luar biasa, wabah, dan darurat bencana, serta keadaan tertentu lain yang ditetapkan Menteri.
Tidak selalu.
Istilah yang digunakan dalam Perpres adalah "pelayanan kesehatan yang tidak dijamin", bukan berarti setiap kasus otomatis menjadi tagihan pribadi peserta.
Sejumlah kategori justru secara eksplisit berkaitan dengan program atau skema pembiayaan lain.
Misalnya, penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja dapat dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja. Sementara itu, kecelakaan lalu lintas tertentu dapat masuk dalam program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sesuai nilai dan ketentuan pertanggungannya. Kasus tindak pidana tertentu juga dapat memiliki skema pendanaan dari kementerian/lembaga atau pemerintah daerah.
Karena itu, peserta JKN sebaiknya memastikan terlebih dahulu siapa pihak yang menjadi penjamin pelayanan kesehatan sebelum menganggap seluruh biaya pengobatan harus ditanggung secara pribadi.
